Sobre modelos, determinantes y cambio social

por Hugo Alejandro Santa Ramírez

Leyendo la última entrada del año previo en este blog, hecha por Begoña Hermida, me surgen deseos más que de responder a sus preguntas, de enfatizar sobre alguna, darle otra mirada y hasta proponer preguntas adicionales. En particular, teniendo como horizonte la promoción de la salud y su relación con los determinantes sociales (DSS). Estos últimos han sido el modelo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través del cual se han resaltado las desigualdades sociales**, en el discurso de la salud y su promesa es reducirlas. 

Fuente: Comission of Social Determinants of Health.

Retomando la inquietud de Begoña sobre si ¿son estos modelos aplicables a todos los contextos […]? Refiriéndose a aquellos de activos y salutogénesis, yo me pregunto, añadiendo el de los DSS, ¿son estos modelos realmente acordes con lo que profesan?

Aunque ambas preguntas suscitan una discusión profunda sobre los sustentos filosóficos  e incluso políticos de cada modelo, diría en mi posiblemente ingenua opinión que no, que no son realmente aplicables a otros contextos diferentes a aquellos que los generaron, ni siquiera en muchos de estos, y que no son acordes, si se “venden” bajo una premisa de cambio, pero no promueven un cambio en el modo de producción actual. Esto es lo que ocurre con el modelo de los determinantes sociales, que es vendido como una panacea para el cambio de las desigualdades en salud y que ha sido “comprado” por la mayoría de modelos y propuestas de la salud pública contemporáneos, pero no se compromete con una transformación estructural.

Es el caso también de los modelos citados previamente, de salutogénesis y a los activos en salud, cuyos argumentos son mantener la salud y el bienestar y reducir las desigualdades en salud.  A su vez han permeado el que podría denominarse paradigma de la salud positiva, bajo el cual se ha sustentado en gran medida la promoción de la salud. Ésta además enfatiza la necesidad de reducir las desigualdades, de “atacar” los DSS, de volver al otro modelo, de entrar en círculos que confluyen en una propuesta que al parecer considera que se debe continuar trabajando bajo la lógica del sistema económico imperante. 

Estoy de acuerdo con los postulados de una salud positiva, es más, soy adepto de pensar en positivo y creo que esto es uno de los impulsores del cambio. También creo que el modelo de activos podría tener mayor impacto sobre la realidad que produce las condiciones opuestas, las negativas y tan mencionadas desigualdades sociales y en salud a las que pretende hacer frente. En este sentido, considero que éste se ve limitado en sí mismo en la creación de cambio, y no sólo este modelo, sino todos aquellos que profesan el discurso de los DSS, siempre que no se explicite el cambio estructural en el sistema económico-político necesario para transformar las desigualdades. Y esto se debe a que considero que el sistema de acumulación actual no permite ni permitirá que las desigualdades acaben. Por el contrario, cada vez la brecha entre “ricos” y “pobres” es más alta y seguirá aumentando a menos que se consiga tomar medidas a nivel global. Creo que es un poco absurdo pensar que podremos reducir las desigualdades continuando con un sistema de acumulación de capital irresponsable y poco solidario.

Igualmente, sería necesario plantearnos si ya que el modelo de activos nos invita a tomar lo positivo de lo que tenemos, sacarle provecho y “aprender” a vivir con lo que se cuenta, ¿podría dejarnos encauzados en la superestructura productora de inequidad? Espero que no, pero creo que es otra pregunta que debemos tratar de responder cada vez que pretendamos aplicar este modelo en la vida real.

No pretendo demeritar la importancia de los modelos propuestos y de los logros que ha suscitado el estudio de los determinantes sociales, sin duda hay avances y especialmente mayor conciencia al respecto. Sin embargo, este modelo de DSS parece circunscribirse en la lógica del sistema hegemónico y por tanto perpetúa la producción de desigualdades en lugar de tratar de transformarlas. En este sentido, considero que la confluencia de la promoción de la salud con el modelo de determinantes sociales de la OMS en la misma propuesta es contradictoria por no decir incompatible; en tanto la promoción de la salud busca el cambio social, como lo enaltece la definición propuesta en la carta de Ottawa, donde se explicita la intención de que las comunidades aumenten el control, mejoren su salud y consigan cambios sociales. 

Fuente: Logo/Imagen explicativa Carta de Ottawa.

Si esto es así, debemos saber ¿de qué hablamos cuando hablamos de cambio social? Si éste hace referencia a disminuir las desigualdades aun cuando lo que realmente las produce nunca cambia y se prolonga en el tiempo, entonces los modelos son perfectamente acordes y no existen contradicciones. Pero si por el contrario pensamos en que para que la comunidad pueda aumentar el control de su salud y las desigualdades se acaben, es necesaria una transformación estructural en el sistema que rige el mundo, entonces hay una contradicción  importante  que debería comenzar a ser considerada. 
Creo que esta reflexión es importante para cualquier profesional, aún más en salud pública y claramente en promoción de salud, pues esta última permite gestar los movimientos de participación y empoderamiento ciudadano que pueden potenciar el cambio.

Existen ya otras perspectivas que introducen en la ecuación la influencia del neoliberalismo sobre la salud, como la expuesta por la Medicina social y Salud colectiva latinoamericanas con su propuesta de Determinación social, que si bien no deben tener la respuesta última, sirven como base para la transformación pues exhortan una crítica directa al neoliberalismo y exponen a través de sus teorías, investigaciones y experiencias el impacto que ha tenido éste sobre la salud de las poblaciones. Como mencioné previamente, considero que el trabajo sobre los DSS ha sido importante, pero es momento que este modelo adopte otro carácter y pueda introducir las perspectivas de lucha contra el sistema productor de inequidad.

Gran parte de los lectores pensará que no es posible cambiar el sistema económico, que es utópico, idealista o imposible. Ahora, si volvemos al paradigma positivo ¿podríamos cambiar la ecuación a: esto SÍ es posible…? y ¿cuál sería el rol de la promoción de la salud en este nuevo cambio? Diría yo que empoderarnos, a los ciudadanos, concienciarnos y movilizarnos por unas sociedades en las que la acumulación capitalista no sea la regla, donde todos puedan tener las mismas posibilidades de tener salud, y ¿qué dirían ustedes? 

Diseño Dennie Soetopo http://www.imcites.com/imcites/it-s-not-impossible-it-just-hasn-t-been-done-yet

**En este texto trato de manera indistinta los términos desigualdad e inequidad, sin embargo se entiende que cada uno tiene acepciones diferentes.

Imagen de cabecera: https://c2.staticflickr.com/6/5533/10496688065_4f0d4a42e8_b.jpg  Juanlu Sánchez